様式第１（第４条関係）
要介護認定等の資料提供申請書
　
平成　　年　　月　　日

美　浜　町　長　様　

申請(事業)者　住所地

　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　氏　名

　美浜町介護保険要介護認定等に係る情報提供に関する要綱の規定に基づき、要介護認定等に関する資料提供について、以下のとおり申請します。
　なお、資料の提供を受けた際は、遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理することを誓約します。
情報の対象者	別添資料請求一覧表のとおり	
情報資料内容	介護保険の要支援認定、要介護認定にかかる認定審査等資料	
請求する理由	介護サービス計画等作成のため	
（添付書類）契約書の写し
　　　　　※契約書の写しには対象者の介護保険被保険者番号を記入して下さい

＜遵守事項＞
１　提供を受けた資料に係る被保険者（以下「本人」という。）の情報（以下「本人情報」という。）又は被保険者の親族の情報（以下「親族情報」という。）を本人の介護サービス計画、介護予防サービス計画、介護予防ケアマネジメント及びその他関連する計画（以下「介護サービス計画等」という。）の作成以外の目的には使用しません。
２　本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ若しくは提供し、又は親族情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ若しくは提供することはしません。
３　職員その他の従業者又は職員その他の従業者であった者が、上記の１及び２に記した行為を行わないよう必要な措置を講じます。
４　本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画等の作成以外の目的で複写し、又は複製しません。
５　提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに本人及び町長に連絡し、その指示に従い善処します。
６　本人との契約期間が終了した場合その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料（複写し、又は複製したものを含む。）を美浜町に提出するか又は責任をもって廃棄します。
７　本人又は町長から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じます。

別添　
資料請求一覧表兼資料提供一覧表

申請(事業)者名　　　　　　　　　　　
通番	介護保険被保険者番号	被保険者氏名	居宅介護支援
契約区分	※家族状況	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
												新規・継続	独居・同居家族あり	
※　家族状況は、住民基本台帳を基に、一人世帯の場合は「独居」を、それ以外の場合は「同居家族あり」を選択しています。