様式第1（第5条関係）
美浜町高齢者等見守り機器貸与事業利用申請書
年　　月　　日
美浜町長
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　続　　柄　　本人 ・ 配偶者 ・ （　　　　　　）
　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申請します。
利用対象者	フリガナ		生年月日		
	氏名				
	住所	□同上	〒　　　－　　　　
	
	電話番号	□同上		性別		
	かかりつけ医療機関		診療科等		
	要件	□６５歳以上のひとり暮らし高齢者
□７５歳以上のみの世帯
□日中又は夜間において、長時間にわたり独居状態になる65歳以上の高齢者
□その他町長が特に必要と認める者	
緊急連絡先	
①	フリガナ		続柄		電話番号	自宅
携帯電話
※メールアドレス	
	氏　　名						
	住　　所	〒　　　－　　　			
②	フリガナ		続柄		電話番号	自宅
携帯電話
※メールアドレス	
	氏　　名						
	住　　所	〒　　　－　　　			
※メールアドレスは希望者のみご記入ください