様式第６号（第７条第１項関係）
介護保険　	要介護認定・要支援認定	申請書	
	要介護更新認定・要支援更新認定		

美浜町長　様
次のとおり申請します。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　 　　 　年　 　 　月  　 　日
被　　　　　保　　　　　険　　　　　者	被保険者番号											個人番号													
	医療保険	保険者名		保険者番号		
		被保険者
記号・番号	記号		番号		枝番		
	フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　日生	
	氏　　　名		性　　別	男　　・　　女	
	住　　　所	〒

電話番号　	

前回の要介護
認定の結果等	※要介護・要支援更新認定の場合のみ記入	要介護状態区分　１　 ２ 　３ 　４　 ５　　要支援状態区分　１　 ２	
			有効期間　 　　年　 　月　 　日　から　　　 　年　 　月　 　日まで	
		※１４日以内に他自治体から転入した者のみ記入	転出元自治体（市町村名）［　　　　　　　　　　　　　　］
現在、転出元自治体に要介護・要支援認定を申請中ですか。
（既に認定結果通知を受け取っている場合は、「いいえ」を選択してください。）　　はい　・　　いいえ
「はい」の場合、申請日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	過去６月間の介護保険施設・医療機関等入院入所の有無	介護保険施設の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
		介護保険施設の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
		医療機関等の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	有　・　無			
		医療機関等の名称等・所在地
	期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	
申請者氏名		本人との続柄		
申請者住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※日中に連絡のとれる電話番号をご記入ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
提出代行者名称	該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
主治医	氏名		医療機関名		
	所在地	〒

電話番号　	
２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入	
特定疾病名	
	
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、美浜町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員及び私の親族に提供することに同意します。　また、要介護・要支援の更新申請から30日以内に認定がされない場合でも、現在の認定の有効期間内であれば認定を延期する通知を省略することに同意します。

本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代筆者氏名　　　　　　　　　　　（本人との続柄　　　　　）