様式第２（第5条関係）
美浜町高齢者等見守り機器貸与事業利用同意書
年　　月　　日
美浜町長
利用対象者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次の事項について同意します。
１　対象者の緊急時に救援を行うため、住所、世帯構成、年齢等の必要な情報を町が取得し、関係機関に提供すること。
２　緊急時に訪問した業者等が、必要な範囲において敷地又は住居に立ち入ること及び安否を確認するために行った必要かつやむを得ない行為により受けた損害については、町及び業者等はその責めを負わないこと。
３　貸与された機器等の取り扱いに関して、注意を払ってこれを維持管理し、破損又は紛失したときは、直ちに町長にその状況を報告すること。なお、その場合は原則として利用者が弁償すること。
４　貸与された機器等を他の目的に使用又は他人に譲渡、転貸しないこと。
５　本事業を中止するときは、速やかに貸与された機器等を町へ返還すること。
６　業者から緊急通報機器等を使用した際の通信に係る料金の請求があった場合は、当該料金を支払うこと。（5分以上通話した場合22円/30秒の従量課金）