様式第13（第9条関係）

国民健康保険葬祭費支給申請書
記号番号		
死亡者氏名		
死亡年月日	年　　　月　　　日	
死亡者の個人番号		
死亡場所		
死亡原因		
交通事故等の第三者行為	有　　　・　　　無	
葬祭執行年月日	年　　　月　　　日	
申請人との続柄		
　上記のとおり申請します。
　なお、支給決定額については、下記の口座へ振込んでください。
　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　申請人　個人番号

　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

 美浜町長　様	
証明欄	
　上記のとおり死亡の事実を証明します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　 医師
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　(死亡の届出がしてあれば、医師の証明は、不要です。)	

口座振込	（金融機関名）　　　　　（支店名）	(預金種目)		受付印	
	（口座番号)	口座名義人	（フリガナ）