様式第1(第2条関係)
美浜町長　様	異動届		
　届出年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日		記号番号	異動事由	
　来庁者氏名				８・その他（　　　　）

７・後期高齢者医療加入

６・国保組合離脱

５・国保組合加入

４・生保開始

３・社保加入

２・生保廃止

１・社保離脱	
　電話番号					
			異動年月日		
　世帯主氏名	□来庁者に同じ		年　　　月　　　日		
　世帯主個人番号			届出区分	１・国民健康保険
２・国民年金		
　住所	美浜町					
				
（フリガナ）
異動者氏名	生年月日	年齢	続柄	医療費助成	マイナ保険証登録	個人番号	国民年金	備考	
1		年　　月　　日	歳	主 ･ 妻
夫 ･ 子
（　　）	子ども
障害者
母子・父子	有・無		1
・
3			
											
2		年　　月　　日	歳	主 ･ 妻
夫 ･ 子
（　　）	子ども
障害者
母子・父子	有・無		1
・
3			
											
3		年　　月　　日	歳	主 ･ 妻
夫 ･ 子
（　　）	子ども
障害者
母子・父子	有・無		1
・
3			
										増減状況	
											
										区分	世帯	擬制世帯	被保険者	
4		年　　月　　日	歳	主 ･ 妻
夫 ･ 子
（　　）	子ども
障害者
母子・父子	有・無		1
・
3						
										増				
														
5		年　　月　　日	歳	主 ･ 妻
夫 ･ 子
（　　）	子ども
障害者
母子・父子	有・無		1
・
3						
										減				

非自発確認	旧被扶養確認	申告	滞納	口座登録	年金	期限後使用	特定健診		入力	賦課	所得照会	回収		年金入力		受領サイン		受付印	
済・未	(65歳以上)
済・未	有・無	有・無	有・無	(20～60歳)
有・無	有・無	(40歳以上)
有・無					有・無							
									□本人確認(免許・マイナ・その他)
□マイナンバー記入許可