様式第2(第6条関係)
一般不妊治療費助成事業受診等証明書

　下記の者については、次のとおり一般不妊治療を実施し、これに係る医療費（実施負担分）を徴収したことを証明します。

年　　　　月　　　　日

医療機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
及び所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

医療機関記入欄（主治医がご記入ください）
（ふりがな）
受診者氏名	夫	（　　　　　　　　　　　　　　）	妻	（　　　　　　　　　　　　　　）	
受診者
生年月日		年　　　月　　　日	歳		年　　　　月　　　　日	歳	
一般不妊治療開始年月日	年　　　月　　　日　　　	
○当該患者が、今回行った不妊治療について該当箇所に記入して下さい。
　□ 不妊症スクリーニング検査　　　　　　　　　　　□ 精液検査
　□ タイミング療法　　　　　　　　　　　　　　　　□ 精巣生検
　□ 排卵誘発法（　　　　回）　　　　　　　　　　　□ 人工授精（　　　　回 ）
　□ 手術療法　（手術方法 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
  ・院外処方の有無（ □ 有り・□ 無し ）	
本人の負担額の内訳	区　　　　　　分	医療費総額	本人負担額①	一般不妊治療に係る薬局徴収分(本人負担額)②	
	年　３月分	円	円	円	
	年　４月分	円	円	円	
	年　５月分	円	円	円	
	年　６月分	円	円	円	
	年　７月分	円	円	円	
	年　８月分	円	円	円	
	年　９月分	円	円	円	
	年　10月分	円	円	円	
	年　11月分	円	円	円	
	年　12月分	円	円	円	
	年　１月分	円	円	円	
	年　２月分	円	円	円	
	金額合計	円	円	円	
実質負担額の金額合計(①と②の計）	円　　	
今回の一般不妊治療の治療期間	年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
妊娠の有無	□有　　　□無　　　□治療継続中　　　□未確認	
注１　当該受診者に関して行った保険診療による一般不妊治療に係るもののみご記入ください。
注２　院外処方がある場合、「一般不妊治療に係る薬局徴収分」へ薬局の領収書から本人負担額を転記してください。
注３　文書料、食事療養費標準負担額、個室料等の直接的な治療費でない費用は含まないでください。