様式第９（第10条関係）

美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日

美浜町長　様

事業者　住所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号

年　　月　　日付け　第　　号により交付決定を受けた美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金について、次のとおり補助事業が完了したので、美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金交付要綱第10条第1項の規定により関係書類を添えて報告します。

１　事業名

２　事業の概要

３　関係書類
（１）	事業報告書（別紙１）
（２）	収支決算書（別紙２）
（３）	事業の実施状況が分かる写真、資料等
（４）	領収書等の写し

（別紙１）
事業報告書
事業者名		
事業名		
具体的な事業内容（事業の趣旨、実施日時、場所、参加者の状況等）

	
事業の成果（事業実施に関する新たな効果、地域への還元等）

※事業効果について報告書、アンケート結果等があれば、別途添付すること。	

（別紙２）
収支決算書

事業者名　　　　　　　　　　　　　　

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
科目	予算額	決算額	差引増減	摘要（収入先等）	
町補助金					
自己資金					
寄附金・協賛金					
売上					
他団体等補助金・助成金					
					
合計					

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
科目	予算額	決算額	差引増減	摘要（支出先等）	

					

					

					
合計