様式第３（第６条関係）

美浜町ふるさと産品創出等支援事業暴力団員等非該当誓約書

年　　月　　日

美浜町長　様

申請者　住所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号

私は、美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金交付要綱第３条第６号の暴力団員等又はこれと密接な関係を有する者に該当しないことを誓約します。
なお、誓約事項の確認のため半田警察署等に対する関係情報の照会及び取得について承諾します。