様式第14（第14条関係）

美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金繰越協議書

年　　月　　日

　美浜町長様

事業者　住所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号

年　　月　　日付け　第　　号により交付決定を受けた美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金について、年度内に事業が完了しない見込みであるため、美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金交付要綱第14条の規定により提出します。

１　事業名

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　繰越協議額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　繰越の理由