様式第13（第13条関係）

美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金概算払精算報告書

年　　月　　日
美浜町長　様

事業者　住所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号

　下記のとおり事業を実施したので、美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金交付要綱第13条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

事業名		
当該事業に要した経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
概算払受領済額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
精算額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
差引（過・不足）額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
事業完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類	（１）収支決算報告書
（２）事業に係る経費の支払いを証明する書類（領収書、通帳及び振込依頼書等）の写し
（３）その他町長が必要と認める書類