様式第12（第13条関係）

美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金概算払請求書

年　　月　　日
美浜町長　様

事業者　住所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名）
電話番号

年　　月　　日付け　第　　号により額の確定通知を受けた美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金について、概算払による交付を受けたいので、美浜町ふるさと産品創出等支援事業補助金交付要綱第13条第２項の規定により請求します。

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

内訳　交付確定額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　概算払受領済額　　金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

振込先金融機関	銀行・信用金庫
農協・信漁連	支店
支所	
預金種別	普通
当座	口座番号	（フリガナ）
口座名義人