交通事故などで第三者（自分以外の人）によりケガをして、保険証を使用する場合は必ず届出が必要です。ただし、加害者と示談を済ませている場合や治療費を受け取っている場合は、保険証は使用できません。国保で治療を受けた時の医療費は、国保が被害者に代わって加害者に請求することになります。

届出に必要なもの

• 本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
• 保険証
• 認印（本人自筆の場合は不要）
• 第三者行為による被害届
• 事故発生状況報告書
• 交通事故証明書
• 念書（兼同意書）

申請書類ダウンロード

• 第三者行為による被害届[PDF：94.7KB]
• 第三者行為による被害届（記入例）[PDF：224KB]
• 事故発生状況報告書[PDF：173KB]
• 事故発生状況報告書（記入例）[PDF：218KB]
• 念書（兼同意書）[PDF：129KB]
• 念書（兼同意書）（記入例）[PDF：134KB]
• 人身事故証明書入手不能理由書[PDF：137KB]
• 人身事故証明書入手不能理由書（記入例）[PDF：147KB]

覚書様式での申請について

損害保険会社等が「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」により傷病届出を代行される場合は下記の様式をご利用ください。

• 第三者行為による傷病届覚書様式[PDF：119KB]
• 事故発生状況報告書覚書様式[PDF：125KB]
• 同意書覚書様式[PDF：113KB]
• 人身事故証明書入手不可理由書 覚書様式[PDF：112KB]