介護保険要介護認定等に係る情報提供について

2017年10月5日

ケアマネジャー(介護支援専門員)等が介護サービス計画を作成する場合、または本人(家族等)が施設入所に伴う手続き等で被保険者の要介護認定に係る資料が必要な場合は、「要介護認定等の資料提供申請書」を提出してください。また、ケアマネジャー等が新規に契約した場合は、契約書のコピーも併せて提出してください。

情報提供を請求することができる者

  • 本人
  • 本人の親族
  • 地域包括支援センター
  • 居宅介護支援事業者
  • 居宅サービス事業者
  • 介護保険施設事業者

 

提供する情報

  • 認定審査資料(本人の同意がある場合)
  • 主治医意見書(本人及び主治医の同意がある場合)

 

提出書類

 

費用負担

無料

 

遵守事項

下記の遵守事項が守られない場合は、今後情報の提供はできなくなることをご了承願います。

1.提供を受けた本人の情報又は本人の親族の情報を本人の介護サービス計画等の作成以外の目的には使用しないこと。

2.本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ若しくは提供し、又は親族情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ若しくは提供しないこと。

3.地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設事業者の職員その他の従業員又は職員その他の従業者であった者が、上記1、2に記した行為を行わないよう必要な措置を講ずること。

4.本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画等の作成以外の目的で複写し、又は複製しないこと。

5.提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は損失した場合は、直ちに本人及び町長に連絡し、その指示に従い善処すること。

6.本人との契約関係が終了した場合その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写し、又は複製したものを含む。)を美浜町に提出するか又は責任もって破棄すること。

7.本人又は町長から提供資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じること。

お問い合わせ

高齢介護係
電話:0569-82-1116

トピックス

〒470-2492 愛知県知多郡美浜町大字河和字北田面106番地   電話 0569-82-1111 ファクシミリ 0569-82-4153
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